甲方（赠与方）：＿＿＿＿＿（姓名）
乙方（受赠方）：＿＿＿＿＿（姓名）
双方根据《中华人民共和国合同法》就赠与事项达成如下协议
１．赠与物的状况
（包括赠与物的名称、质量、数量、所在地等）
２．甲方对赠与物应承担如下责任、义务＿＿＿＿＿
（明确甲方的权利担保，瑕疵担保义务及相关的责任）
３．甲方享有＿＿＿＿＿的权利
（明确甲方的撤销权及其他权利）
４．乙方为接受赠与应履行下述义务
（甲、乙双方应对所附义务有明确约定，乙方应按约定履行义务）
５．其它
甲方：＿＿＿＿＿姓名：＿＿＿＿＿住址：＿＿＿＿＿电话：＿＿＿＿＿
签字：＿＿＿＿＿盖章：＿＿＿＿＿
乙方：＿＿＿＿＿姓名：＿＿＿＿＿住址：＿＿＿＿＿电话：＿＿＿＿＿
签字：＿＿＿＿＿盖章：＿＿＿＿＿
＿＿＿年＿＿＿月＿＿＿日